Pacjenci oczekujący w szpitalu na leczenie operacyjne muszą zazwyczaj przed jego wykonaniem podpisać stosowną zgodę na udzielenie świadczenia medycznego. Aby była skuteczna prawnie, powinna być wyrażona świadomie, dobrowolnie i przed zabiegiem przez osobę do tego uprawnioną. Sam jednak temat zgody na zabieg medyczny jest skomplikowany i wymaga często wiedzy z zakresu prawa i medycyny, stwarzając niejednokrotnie trudności w interpretacji przepisów i odpowiedniego ich stosowania. Jest również jednym z wielu przedmiotów prawa medycznego, o którym opowiada prof. zw. dr hab. Teresa Dukiet-Nagórska z Katedry Prawa Karnego i Kryminologii.

Prof. zw. dr hab. Teresa Dukiet-Nagórska z Katedry Prawa Karnego i Kryminologii UŚ

Pani Profesor, prawo medyczne jest jedną z gałęzi prawa. Jakie były początki tej dyscypliny?

– Myślę, że możemy już mówić o odrębnym dziale prawa, jakim jest prawo medyczne. Funkcjonuje ono jednak od niedawna m.in. ze względu na charakter relacji pacjent – lekarz, która przez dziesięciolecia nie była przedmiotem zainteresowań ustawodawcy. W miarę rozwoju praw człowieka model owej relacji zaczął się zmieniać z paternalistycznego w partnerski. Jedną z podstaw owych zmian była rosnąca wiedza i świadomość pacjentów, które wiązały się z koniecznością przekazywania odpowiedniej informacji. Na początku została sformułowana, dziś już skądinąd archaiczna i nieobowiązująca, ustawa o zawodzie lekarza. Oprócz tego naonczas podstawowego aktu formułowane były również kolejne ustawy regulujące poszczególne działy medycyny, np. ustawa o zawodach pielęgniarki, położnej, o państwowym ratownictwie medycznym czy stosunkowo świeża ustawa o zawodzie rehabilitanta. W tym sensie rzeczywiście powoli konstytuuje się odrębna dziedzina prawa, o której rozmawiamy. Niestety wspomniane przeze mnie dokumenty prawne powstają w różnych odstępach czasowych, co skutkuje m.in. stosunkowo słabą jakością owych regulacji oraz niespójnością między poszczególnymi ustawami.

Która ze wspomnianych szczegółowych ustaw została opracowana jako pierwsza?

– Pierwszym dokumentem, który służył procesowi upodmiotowienia pacjenta, była – o paradoksie! – ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z 1994 roku podlegająca niewielkim późniejszym uaktualnieniom. Dziś wymagałaby jednak daleko idących zmian – rozmawiamy o dokumencie sprzed ponad dwudziestu lat. Ustawa ta stanowiła mimo swoich wad krok milowy na drodze do wyodrębnienia się osobnej dziedziny prawa. W tej chwili prawem medycznym nazwiemy normy regulujące relację pacjent – personel medyczny oraz określające ramy wykonywania poszczególnych zawodów medycznych. Podstawowe wytyczne zapisane zostały natomiast w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty z 1996 roku.

W przestrzeni prawnej istnieje jeszcze Kodeks etyki lekarskiej uchwalony wcześniej – w 1991 roku podczas Nadzwyczajnego II Krajowego Zjazdu Lekarzy…

– Wonczas dominujący głos w tym organie miało pokolenie starszych lekarzy, którzy uważali, że etyka stoi ponad prawem. Opracowali wspólnie kodeks, który zawiera szereg regulacji poświęconych rozstrzygnięciu pewnych kwestii w sposób, który rzutuje na sytuację pacjenta. W związku z tym, że znajdują się w nim postanowienia dotyczące nie tylko obowiązków lekarza, lecz również uprawnienia, otrzymujemy obszary niespójności tego dokumentu ze stanem normatywnym. Co to oznacza w praktyce? Podam przykład. Jeden z zapisów KEL zakazuje lekarzowi krytyki postępowania innego lekarza. Kilka lat temu w pewnej klinice pediatrycznej wykonywano dzieciom, skądinąd obciążone sporym ryzykiem, badania diagnostyczne niepodyktowane stanem zdrowia małych pacjentów oraz bez zgody ich prawnych opiekunów – w domyśle: zapewne na potrzeby badawcze owej kliniki. Jedna z lekarek skrytykowała postępowanie personelu i informacja przedostała się do mediów. Sądy dwóch instancji uznały ją winną złamania wspomnianego przeze mnie wcześniej przepisu, sprawą zajął się jednak Trybunał Konstytucyjny, który przyjął ostatecznie następujące założenie: przepis normy etycznej nie może być tak interpretowany i stosowany, by uniemożliwiał gwarantowaną w przepisach Konstytucji RP wolność słowa i prawa do krytyki, a także by prowadził do uzyskiwania rezultatów niezgodnych z tym, co Kodeks karny mówi na temat granic prawa do krytyki. Przykład ten pokazuje jedną z wielu niezgodności norm zawartych w aktach prawnych różnych pod względem charakteru i rangi.

Rozmawiamy w tej chwili o dokumentach, które były formułowane na początku lat 90. ubiegłego wieku. Od tego czasu upłynęło prawie trzydzieści lat. Czy dziś tego typu niespójności jest mniej?

– Problem polega na tym, że kolejne ustawy, które otrzymywaliśmy po 1989 roku, były opracowywane przez różne gremia zdominowane przez specjalistów z danej dziedziny. A zatem np. przy tworzeniu ustawy transplantacyjnej poświęconej pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu tkanek, komórek i narządów słusznie znaczący głos mieli znawcy problematyki transplantacji. Jednak aby taka ustawa była w pełni funkcjonalna, musi nastąpić porozumienie między lekarzem a prawnikiem. Prawnik musi zrozumieć problem, przed którym staje lekarz, natomiast lekarz musi zrozumieć, że prawo jest instrumentem o ograniczonej skuteczności i określonych możliwościach. Z tym ciągle mamy problem, a jednym z jego odprysków są znane nam wszystkim dokumenty zgody pacjenta na udzielenie świadczenia medycznego. Najczęściej opracowywane są przez prawników, którzy nie do końca znają specyfikę określonego działania medycznego, z kolei personel medyczny nie potrafi ocenić skuteczności dokumentów podsuwanych pacjentom do podpisu. Prowadzę studia podyplomowe dla lekarzy z zakresu prawa medycznego i często powtarzam im, że w takich warunkach leczenie pacjentów przypomina jazdę samochodem bez znajomości przepisów drogowych.

Na czym wobec tego powinna polegać współpraca między lekarzami a prawnikami?

– Przede wszystkim podczas przygotowywania tego typu dokumentów należy porzucić żargon medyczny i zadbać o to, by pacjent rzeczywiście zrozumiał treść zgody, którą wyraża. Zdarzały się przecież procesy sądowe, podczas których pomimo iż pacjent podpisał wszystkie stosowne dokumenty, sąd – słusznie – zakwestionował ich ważność. Załóżmy, że mężczyzna na wypisie ze szpitala otrzymuje informację o treści: dodatni wynik WZW B. Skrót ten nic mu jednak nie mówi. Wraca do domu nieświadomy, że choruje na żółtaczkę, nie zachowuje tym samym środków ostrożności i naraża na niebezpieczeństwo swoich domowników. Kto ponosi odpowiedzialność? Zabrakło w tym przypadku pełnej informacji ze strony personelu medycznego na temat stanu zdrowia i koniecznych środków ostrożności.

Rzeczywiście, podpisując tego typu dokumenty w placówkach medycznych, pacjenci mogą mieć poczucie, że zdejmują z lekarzy jakąkolwiek odpowiedzialność, np. za konsekwencje niewłaściwego leczenia…

– Dokument informacji pacjenta jest często tak skonstruowany, aby minimalizował ryzyko odpowiedzialności za błąd medyczny popełniony przez lekarza. Tymczasem musimy pamiętać o podstawowej różnicy między powikłaniami a błędem medycznym. Otóż nie ma zabiegu medycznego, który nie wiązałby się z możliwymi powikłaniami. Należy je rozumieć jako rezultat, który może wystąpić i oceniany jest jako negatywny, ale występuje przy prawidłowym postępowaniu lekarza, a zatem nie jest wynikiem błędu medycznego. Pacjent musi znać korzyści i zagrożenia płynące z danej interwencji medycznej, aby mógł podjąć racjonalną decyzję. Natomiast błąd medyczny polega na tym, że mamy do czynienia z negatywnym rezultatem spowodowanym wadliwym postępowaniem personelu medycznego. W tym przypadku żaden podpisany przez pacjenta dokument nie uchroni osób winnych od odpowiedzialności karnej. Inną jeszcze kwestią jest rodzaj powikłań, o których należy pacjenta poinformować. Dane statystyczne na poziomie światowym, europejskim czy krajowym go nie interesują. On powinien znać procent występujących powikłań przy danej interwencji medycznej realizowanej w tym konkretnym szpitalu. To nazywam prawdziwą informacją

Rozmawiamy przede wszystkim na temat luk, które wciąż obecne są w prawie medycznym. Medycyna jednak szybko się rozwija, powstają nowe działy, jak chociażby medycyna estetyczna. Czy prawo dotrzymuje kroku tym zmianom?

– Każda nowa dziedzina medycyny jest odpowiedzią na sformułowaną przez WHO definicję zdrowia, rozumianego jako stan cechujący się uzyskaniem dobrego samopoczucia na poziomie fizycznym, psychicznym i społecznym. Medycyna estetyczna również wychodzi naprzeciw tym potrzebom, pod warunkiem oczywiście, że działa zgodnie z elementarną zasadą: po pierwsze nie szkodzić. Zgodnie z normami prawnymi w tym przypadku (a także częściowo w odniesieniu do stomatologii) między personelem medycznym a pacjentem zawierana jest umowa rezultatu (lekarz bierze odpowiedzialność za określony rezultat). W pozostałych przypadkach mówimy o umowie starannego działania, kiedy to podstawowym wyznacznikiem prawidłowości postępowania jest kryterium zgodności z aktualnym stanem wiedzy medycznej. Natomiast w przypadku medycyny estetycznej i częściowo stomatologii mówimy o tzw. umowie rezultatu, a zatem pacjent i lekarz wspólnie określają cel, który ma być osiągnięty. Jeśli ktoś ma opadającą powiekę, celem interwencji chirurgicznej będzie jej podniesienie. Po pierwsze, obraz stanu pacjenta przed operacją i po operacji powinien być dookreślony. Lekarz musi ocenić, na ile tę powiekę uda się podnieść, a następnie narysować lub pokazać rysunek, na którym widać wyniki takiej interwencji. Po drugie, także rodzaj informacji podawanych pacjentowi musi być w pełni adekwatny do założonego celu, by poziom ryzyka nie był przed pacjentem zatajony. W tym przypadku lekarz ponosi odpowiedzialność za rezultat operacji. Jeśli powieka nadal opada i nie jest to efekt powikłań pooperacyjnych, warunki umowy nie zostały spełnione.

Z naszej rozmowy wynika zatem, że każda interwencja medyczna powinna być rozpatrywana osobno.

– W prawie medycznym należy do minimum zredukować pola niejasne, by dać poczucie bezpieczeństwa zarówno pacjentom, jak i personelowi medycznemu. Lekarze muszą otrzymać jasną i prostą instrukcję, jak powinni się zachować. Jest to szczególnie ważne ze względu na charakter ich pracy. Przecież często zdarza się, że podejmują decyzje szybko, w napięciu, gdy na przykład ratują czyjeś życie. Tymczasem przepisy w wielu miejscach są niejednoznaczne. Nie ma jasności w naszym prawie m.in. co do tego, jak lekarz powinien postąpić, gdy rodzice nie wyrażają zgody na operację dziecka znajdującego się w sytuacji zagrażającej jego zdrowiu. Powinien zwrócić się do sądu opiekuńczego, a na to nie ma czasu, gdy konsekwencje niepodjęcia działania mogą być dramatyczne. Rysuje się zasadnicze pytanie: czy może postąpić wbrew stanowisku rodziców? Odpowiednio sformułowane regulacje prawne z pewnością odciążyłyby lekarzy w przypadku podejmowania tych trudnych decyzji. Uzyskanie efektu poprawy jakości prawa medycznego wymaga ścisłej współpracy personelu medycznego i znawców prawa medycznego – niestety tych ostatnich w Polsce jest niewielu, dlatego prawo medyczne powstaje żmudnie, a jego obecny stan jest głęboko niezadowalający. Nie daje gwarancji spokojnego wykonywania zawodu lekarzom i poczucia bezpieczeństwa pacjentom. Mimo tego nadal uważam je za jedną z bardziej fascynujących dziedzin prawa.

Dziękuję za rozmowę.